Novinky z patogeneze celiakie

Celiakie je chronické onemocnění, při kterém lidské tělo nesnáší lepek. Nejedná se o klasickou alergii - v případě celiakie jde o komplexní imunopatologickou reakci, která však s konzumací potravin obsahujících lepek přímo souvisí. Celiakie je chronická choroba, která s sebou kromě zažívacích obtíží nese i celou řadu dalších příznaků, souvisejících s dalšími orgánovými soustavami. Celiakie je choroba, která vzniká na genetickém podkladě. Ačkoliv se nejedná o chorobu s typickou dědičností, známe různé genetické faktory, které k jejímu vzniku predisponují. Výzkum v oblasti příčin celiakie však ještě není zdaleka dokončen. Nové poznatky amerických vědců ukazují, jak mohou signální molekuly imunitního systému ovlivňovat reakci organizmu na lepek.

Pšenice a další obiloviny patří k základním součástem potravy nejen v naší oblasti, ale i na celém světě. Látka označovaná jako lepek je specifickou součástí obilných zrn. Jak již název napovídá, je to látka zodpovědná za určitou „lepivost", kterou oceňujeme například při pečení (Prokopová, 2008). Konkrétně je pro patogenezi celiakie významná určitá součást lepku, označovaná jako alfa-gliadin. Tato látka obsahuje specifickou sekvenci aminokyselin, která při kontaktu s imunitním systémem predisponované osoby může spustit celiakii (Kohout, 2007).

Co je to vlastně celiakie?

Celiakie je chronická autoimunitní choroba, která je typicky označována jako „nesnášenlivost lepku". Ve skutečnosti se jedná o komplexní imunopatologickou reakci, která je konzumací lepku vyvolána (Rubio-Tapia a Murray, 2010). Na rozvoji této reakce se podílejí imunokompetentní buňky střevní sliznice. Ve zkratce jde v patogenezi celiakie o to, že u vnímavých osob (osob s určitým vrozeným nastavením HLA antigenů) spustí komplexy aminokyselin z alfa-gliadinu buněčnou i protilátkovou imunitní reakci, která vede následně k poškození střevní sliznice, vzniku malabsorpčního syndromu a v konečném důsledku i ke klinickým projevům celiakie (Kohout, 2007; Tjon et al., 2010).

Celiakie je relativně běžná choroba, řada studií ukazuje, že prevalence celiakie se může pohybovat až okolo 1%, tedy 1 případ na 100 osob (Prokopová, 2008; Rubio-Tapia a Murray, 2010). Choroba je přitom (podobně jako další imunopatologické choroby) častější u žen a to až v poměru 2:1 (Prokopová, 2008).

Celiakie má celou řadu projevů. Jelikož primárně postihuje sliznici tenkého střeva, potom typickými (ne vždy však přítomnými) projevy jsou projevy spojené se zažívacím ústrojím -průjmy, vzedmutí břicha, nechutenství či zvracení. Existuje ovšem celá řada dalších - mimostřevních projevů celiakie, například neprospívání, úbytek hmotnosti, malý vzrůst, anémie, psychické a neurologické obtíže, kožní projevy, osteoporóza, únavový syndrom nebo dokonce i infertilita (Kohout, 2007; Frič a Bušinová, 2008).

Diagnostika celiakie je komplexní a několikastupňový proces. V první fázi lze v rámci screeningového vyšetření stanovit přítomnost určitých specifických protilátek v séru vyšetřované osoby. Jsou to protilátky proti gliadinu (AGA), protilátky proti tkáňové transglutamináze (anti-tTG) a protilátky proti endomysiu (EMA) (Malíčková et al., 2005). Velkou senzitivitu a specifitu má pak zejména vyšetření anti-tTG protilátek. Pro úplnost uveďme, že tkáňová transglutamináza je enzym přítomný ve sliznici střeva, který interaguje s proteiny podobnými gliadinu a u predisponovaných jedinců se pak podílí na patogenezi celiakie (Malíčková et al., 2005). Dalším stupněm diagnostiky je endoskopické vyšetření, v průběhu kterého je odebrána biopsie. Výsledek histologického vyšetření odebraného vzorku je pak pro diagnózu celiakie rozhodující (Prokopová, 2008).

Hlavní léčebnou metodou je bezlepková dieta, tedy dieta s vyřazením celé škály potravinových produktů, které mohou obsahovat lepek (což kromě samotných obilovin - pšenice, ovsa, ječmene i žita - zahrnuje velké množství dalších výrobků, neboť stopy obilnin nalezneme v celé řadě vyráběných i připravovaných potravin) (Frič a Bušinová, 2008; Prokopová, 2008). Specifikem bezlepkové diety je, že se musí dodržovat celoživotně, neboť i krátkodobé porušení může vést k plnému obnovení klinických příznaků (Prokopová, 2008). Pravdou také je, že bezlepková dieta není úplně levnou záležitostí (Prokopová, 2008).

Nyní ještě k samotné patogenezi a genetické podmíněnosti celiakie. V této oblasti máme totiž stále celou řadu nedořešených otázek. Hlavní genetickou predispozici ale již známe. Jsou to určité varianty - alely - HLA, tedy hlavního histokompatibilitního systému člověka (lokalizace 6p21). Tyto dva hlavní genotypy jsou: HLA-DQ2 a HLA-DQ8 (Freeman, 2010; Tjon et al., 2010). Existují i různé subtypy těchto genotypů - např. HLA-DQ2.2 či HLA-DQ2.5, které se ještě mohou dále hodnotit samostatně (Tjon et al., 2010). Rizikových faktorů pro celiakii ovšem jistě existuje více. Popisováno je například zvýšené riziko vzniku celiakie pro pacienty s Downovým nebo Turnerovým syndromem, či pro pacienty s jinými autoimunitními chorobami (Freeman, 2010). Zmiňována je celá řada dalších genů, které mohou vznik celiakie a imunopatologickou reakci jako celek ovlivňovat, jmenujme například tyto: IL12A  CCR1, CCR2, CCR3, CCR5, LPP, SH2B3,  IL18R1,  IL18RAP,  TAGAP a CTLA4 (Tjon et al., 2010).

Je tedy jasné, že další geny a jejich produkty, které ovlivňují imunitní reakci jako celek, hrají důležitou roli v komplexní patogenezi celiakie. V této souvislosti pak zmiňme i novou studii týmu amerických vědců (DePAolo et al., 2011). Vědci se na modelových organizmech (konkrétně na myších) zabývali úlohou molekuly IL-15 v procesu rozvoje celiakie. IL-15 patří mezi interleukiny, což jsou signální molekuly, které ovlivňují většinu dějů buněčné i protilátkové imunity. Konkrétně v případě IL-15 studie ukázala, že zvýšené hladiny této molekuly výrazně napomohly rozvoji symptomů celiakie u laboratorních myší (DePAolo et al., 2011). Naopak u myší, kde byla aktivita IL-15 zablokována, došlo k výraznému klinickému zlepšení (DePAolo et al., 2011). Studie dále rovněž popisuje, že retinoly a přípravky na bázi vitaminu A nemají v případě celiakie projektivní roli - ba přímo naopak, napomáhají rozvoji imunopatologické reakce (DePAolo et al., 2011).

Přínosem této studie je zejména možné využití poznatků v terapii. Přípravky, které by ovlivňovaly hladinu IL-15, mohou být potenciálně využitelné jako součást léčby celiakie. Komplexnější pochopení patogeneze celiakie na molekulární úrovni nám navíc může napomoci s novými diagnostickými metodami.

Autor: MUDr. Antonín Šípek

Použité zdroje:

Originální studie: DePaolo, R. W., Abadie, V., Tang, F. et al (2011) Co-adjuvant effects of retinoic acid and IL-15 induce inflammatory immunity to dietary antigens. Nature. 471(7337):220-4.

Připraveno podle: Science Daily: Human and Mouse Studies Sharpen Focus On Cause of Celiac Disease

Další použité zdorje:

Freeman H. J. (2010) Risk factors in familial forms of celiac disease. World J Gastroenterol. 16(15):1828-31.

Frič, P., Bušinová, I. (2008) Celiakie - Pohled z druhé strany. Interní Med. 10(10):482-484.

Kohout, P. (2007) Celiakie v ambulantní praxi. Med. Pro Praxi. 6:250-252.

Malíčková, K., Janatková, I., Šandová, P. et al. (2005) Imunologická vyšetření při podezření na celiakii. Interní medicína pro praxi. 10:440-443,

Prokopová, L. (2008) Celiakie - Co má vědět ambulantní internista. Interní Med. 10(5):233-239,

Rubio-Tapia, A., Murray, J. A. (2010) Celiac disease. Curr Opin Gastroenterol. 26(2):116-22.

Tjon, J. M., van Bergen, J., Koning, F. (2010) Celiac disease: how complicated can it get? Immunogenetics. 62(10):641-51.

Obrazové přílohy:

http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Gluten_Sources.pnghttp://commons.wikimedia.org/wiki/File:Gluten_Sources.png

http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Wheat_norin61.jpg

http://commons.wikimedia.org/wiki/File:HLA.jpg