Neplodnost – Aktuální aspekty a možnosti léčby

Neplodnost, respektive poruchy reprodukce, patří k nejvýznamnějším tématům moderní medicíny. Stále větší procento párů má problémy s početím potomka přirozenou cestou, což je situace, která do budoucna může hypoteticky ohrozit dokonce přežití člověka jako biologického druhu. Moderní medicína má samozřejmě celou řadu možností, jak poruchy reprodukce přesně diagnostikovat, ale hlavně i léčit. Metody asistované reprodukce se v posledních letech významně rozvíjejí a stále více dětí přichází na svět právě díky těmto postupům. Je to však důkaz našeho technologického pokroku, nebo naopak důkaz našeho biologického „zaostávání“? Odpověď jistě nelze shrnout do jedné věty a proto se na problematiku lidské neplodnosti podívejme podrobněji.

Reprodukce, čili obecně zajištění potomků vlastního druhu je nejdůležitější úlohou každého organizmu. Člověk není z tohoto hlediska žádnou výjimkou, neboť i člověk je smrtelný organizmus, a pokud má zájem na vlastním biologickém přežití, musí zajistit dostatek potomků pro další generaci (Geldziler, 2011).

Vznik nového lidského života je velmi složitý proces. Prvním okamžikem jeho vzniku je splynutí mužské a ženské pohlavní buňky (spermie a vajíčka) a vznik zygoty. Zygota se prakticky ihned po svém vzniku začíná dále dělit. V příštích měsících vyvíjející se lidský jedinec podstoupí ještě nespočet dalších buněčných dělení a také buněčných diferenciací, na konci čehož bude nový lidský jedinec – zdravý novorozenec (Malan et al., 2006). Jednoduché? Ale nikoliv. Přestože jde z hlediska biologie a genetiky v reprodukci o přesně naprogramovaný proces, může se v jeho průběhu (čímž míníme nejen průběh vývoje po oplození, ale i události samotnému vývoji předcházející) celá řada věcí nepovést nebo dokonce pokazit. Stav, kdy pohlavně dospělí muž a žena nemohou dosáhnout narození potomka, obecně označujeme jako neplodnost (Hudeček et al., 2009).

Neplodnost je extrémně široký pojem. Pokud chceme být zcela přesní, tak je neplodnost definována jako stav, kdy v případě pravidelného nechráněného pohlavního styku muže a ženy ve fertilním vaku nedojde po době minimálně jednoho roku ke koncepci (Zvěřina, 2010; De Geyter, 2012). Česká nomenklatura nám také umožňuje více rozlišovat okolnosti tohoto stavu – neboť rozlišuje sterilitu (což je obecně stav, kdy je nemožná koncepce – tedy není možné ani samotné oplodnění) a infertilitu (což je naproti tomu stav, kdy dochází ke koncepci, ale žena není schopná vyvíjející se plod donosit – a dochází tedy k potratu) (Řežábek, 2008). Neplodnost, či odborněji poruchy reprodukce – je i pro moderní medicínu 21. století stále obestřena mnoha otázkami. Jednou z mála jistot je v tomto ohledu nepříjemná skutečnost – a to sice že neplodnost se stává celosvětově stále četnějším a aktuálnějším problémem, která může v západních zemích postihovat až 10-15% párů (Harumi, 2009; Zvěřina, 2010).

Existuje nespočet možných příčin neplodnosti, proto si vyjmenujme alespoň ty nejčastější a z biologicko-medicínského hlediska nejzajímavější.

1)      Genetické příčiny. Jako snad u každé skupiny lidských chorob a poruch, i zde má své slovo genetika. Začněme u cytogenetiky a různých chromozomálních příčin. Relativně často zjištěnými nálezy u žen a mužů s reprodukční poruchou jsou numerické odchylky pohlavních chromozomů. U žen jde konkrétně o Turnerův syndrom způsobený částečným nebo úplným chyběním druhého chromozomu X (klasický karyotyp 45,X). Ženy a dívky s tímto syndromem mají celou řadu doprovodných symptomů (především nízký vzrůst a narušený vývoj sekundárních pohlavních znaků), které často umožní diagnózu již před dovršením dospělosti. Variabilita projevů Turnerova syndromu je ovšem velká (často souvisí s konkrétním cytogenetickým nálezem – některé mozaikové nálezy či částečné aberace druhého chromozomu X mohou mít mírnější fenotypové projevy) a tak není výjimkou diagnóza Turnerova syndromu u dospělé ženy, vyšetřované z důvodů neplodnosti (Gardner a Sutherland, 2004; Hudeček et al., 2009).

U mužů se naopak jedná o syndrom způsobený nadpočetným chromozomem X – tzv. Klinefelterův syndrom (klasický karyotyp 47,XXY). Také zde často nacházíme doprovodné symptomy, které mohou na diagnózu upozornit ještě před dovršením dospělosti: gynekomastii (zvětšení prsní žlázy u mužů), obezitu ženského typu a ženský typ ochlupení, výrazně zmenšená bývají varlata. Podobně jako u Turnerova syndromu - i zde může být fenotyp velmi variabilní a řada diagnóz je stanovena až při genetickém vyšetření dospělého muže s reprodukční poruchou. Pro úplnost je třeba dodat, že metodou volby pro osoby s Turnerovým i Klinefelterovým syndromem je použití dárcovské pohlavní buňky (vajíčka či spermie) pro program asistované reprodukce (vzácně je možné použít přímo vajíčko či spermie od osoby s tím či oním syndromem, tyto případy jsou ovšem velmi vzácné) (Gardner a Sutherland, 2004; Zvěřina, 2010).

A do třetice chromozomální příčiny – tentokrát strukturní. U řady osob s reprodukčních poruch (typicky s anamnézou opakovaných potratů) lze nalézt různé strukturní odchylky chromozomů (typu translokací, ale třeba i inverzí), u kterých -  ač jsou balancované (tzn. bez kvantitativní změny genetické informace) - vede různá struktura k poruše párování homologních chromozomů při redukčním buněčném dělení (meióze), což může mít za následek vznik gamet s neúplnou genetickou informací (rekombinované gamety), které (jsou-li tyto využity při oplození) vedou ke vzniku zygoty a následně plodu s určitou chromozomovou odchylkou, která je častou příčinou zástavy vývoje embrya či časného potratu plodu (Gardner a Sutherland, 2004; Hamada, 2012).

A ještě trochu genetiky. Nesmíme zapomínat také na monogenní choroby, které často mohou ovlivňovat reprodukční schopnosti svého nositele. Například cystická fibróza (autozomálně recesivně dědičná choroba) je nebezpečná z hlediska plodnosti nejen u recesivních homozygotů (tedy postižených jedinců, u kterých jsou další těžké orgánové projevy), ale problémy s plodností má i řada mužů – heterozygotů (tedy přenašečů), u kterých i jedna mutace v CFTR genu vede k obtížné průchodnosti kanálků varlete a nadvarlete (Jakubec, 2006). U žen se naopak mohou na snížené plodnosti podepsat různé trombofilní mutace (mutace, zvyšující pohotovost ke srážení krve - jde např. Leidenskou mutaci), které bývají spojeny s vyšší potratovostí (Hudeček et al., 2009).

2)       Fyzikální či bariérové příčiny. Do této skupiny patří široká skupina různých diagnóz, které více či méně znemožňují pohlavní styk či přímo oplození vajíčka. Různé morfologické vývojové vady penisu či poruchy sestupu varlat - kryptorchismus (Zvěřina, 2010) či vaginy (respektive dělohy a vejcovodů) mohou být významnými etiologickými faktory, vyskytují se však relativně vzácně a jsou snadno diagnostikovatelné. Jejich léčba je v naprosté většině případů chirurgická (Breech a Laufer, 1999).

Další významnou příčinou je u mužů erektilní dysfunkce, která znemožňuje či výrazně omezuje pohlavní styk. U mužů jsou někdy také popisovány poruchy ejakulace, např. retrográdní ejakulace či dokonce anejakulace (nedochází k vypuzení semene) (Zvěřina, 2010).

U žen je pak relativně častou příčinou snížené plodnosti neprůchodnost vejcovodů, vznikající většinou jakožto následek prodělaných infekcí (De Geyter, 2012).

Zajímavým, často zmiňovaným podezřelým faktorem mužské neplodnosti je zvyšování teploty varlat, někdy dávané do souvislosti s nošením těsného spodního prádla (ale také se sedavým způsobem života, častým saunováním apod.). Přestože výrazné zvýšení teploty varlat (např. při horečce či cíleném ohřívání) se snížením kvality spermiogramu opravdu projevuje, nezdá se, že by samotné nošení těsného spodního prádla bylo tím klíčovým etiologickým faktorem pro snižování mužské plodnosti (Jung a Schuppe, 2007).

Na závěr nesmíme zapomenout na následky různých úrazů, postihující vnitřní i zevní pohlavní orgány, které mohou (u muže i ženy) další reprodukci zkomplikovat či dokonce znemožnit (Zvěřina, 2010).

3)      Interní příčiny. Do této extrémně široké skupiny patří velké množství chorob a diagnóz, spadajících do různých (sub)specializací vnitřního lékařství. Velmi často jde o endokrinologické respektive hormonální příčiny. Správná funkce orgánů s vnitřní sekrecí je velice důležitá pro fertilitu muže i ženy. A najde jen o funkci pohlavních žláz (tedy varlat a vaječníků) – poruchy plodnosti může způsobovat také porucha funkce štítné žlázy (a to hypo- i hyperfunkce), poruchy funkce hypofýzy či poruchy funkce nadledvin a nelze vynechat ani velmi častý diabetes mellitus; naopak rizikem stran fertility je i nedostatek živin a celková podvýživa organizmu (Hudeček et al., 2009).
Infekční příčiny jsou velmi významné a rozmanité. U žen mohou infekce (jak již bylo výše zmíněno) způsobovat neprůchodnost vejcovodů, velmi závažné ovšem mohou být některé infekce (typicky infekce způsobené virem zarděnek, toxoplazmou či některými herpetickými viry) v průběhu gravidity, kdy mohou způsobit ztrátu celého těhotenství nebo závažné vývojové vady plodu (Kalter, 2003). U mužů se mohou prodělané infekce negativně podepsat na celkové fertilitě – k neplodnosti může vést například infekční orchitida (Zvěřina, 2010).

Hematologické příčiny byly krátce již zmíněny v genetice (trombofilní mutace), musíme si ovšem uvědomit, že mimo vrozené hyperkoagulační stavy máme také hyperkoagulační stavy získané, proto je vyšetření srážlivosti krve u ženy v případě opakovaného potrácení velmi důležité (Hudeček et al., 2009).

Imunologické příčiny jsou někdy stále opomíjené, ale (v souvislosti se stále rostoucí frekvencí výskytu různých autoimunitních chorob) také velmi významné. Například protilátky proti spermiím nacházíme u mužů i u žen (Sedláčková et al., 2010). Negativně ovlivňuje ženskou plodnost antifosfolipidový syndrom, který je vlastně hematologickou i autoimunitní chorobou zároveň (mimo jiné představuje příčinu hyperkoagulačního stavu) (Bulíková a Crha, 2004).

Onkologická onemocnění – zasahující pohlavní orgány (muže i ženy) mohou být velmi riziková pro zachování další plodnosti. Ovšem i nádorová onemocnění anatomicky nesouvisejících orgánů nesou pro další fertilitu velmi vysoké riziko, pokud je použito agresivní onkologické léčby (chemoterapie, radioterapie, hormonální terapie…). Obecnou snahou je u mladých onkologických pacientů nabídnout možná řešení vedoucí k zachování určité možnosti mít v budoucnu vlastní potomky – jde např. o šetrné operační přístupy či zamražení spermií (vzácněji vajíček) či embryí pro budoucí využití (Katz, 2009).

4)      Další a idiopatické příčiny. Přestože byla zmíněna celá řada možných příčin, určitě nebyly ani zdaleka vyjmenovány všechny příčiny. Neopominutelnou příčinou snížené plodnosti je také rostoucí věk (zejména u žen), který obecně pravděpodobnost početí potomka snižuje (Hudeček et al., 2009).  Situace, kdy dochází k „vyčerpání“ fertility u ženy již před 40. rokem věku, se označuje jako předčasné ovariální selhání (Prokopová a Crha, 2007). Celkovou plodnost samozřejmě ovlivňují i různé nepříznivé zevní vlivy (kouření, práce s chemickými látkami či práce v prostředí s vyšší aktivitou ionizujícího záření) (Hudeček et al., 2009). Plodnost muže i ženy mohou významně ovlivňovat psychické a psychosociální faktory, jakým je například chronický stres (Matthiesen et al., 2011).

Idiopatické příčiny pak představují ty případy, kdy není možné přesnou příčinu reprodukční poruchy u dané osoby nalézt - a jsou tedy pro nás neznámé (Hudeček et al., 2009).

Pokud se vrátíme k bodu jedna - tedy ke genetice, musíme si uvědomit, že samotné procesy vzniku pohlavních buněk a následného oplození jsou regulovány velkým množstvím genů, jejichž funkci (a vzájemné propojení jejich funkcí) dnes prozatím zcela nechápeme a neumíme diagnostikovat. Řada případů tzv. idiopatické neplodnosti tak může být způsobena genetickou predispozicí.

Velmi dlouhou kapitolou sama o sobě by byla léčba reprodukčních poruch. Celá řada výše uvedených diagnóz však určité (a někdy velmi účinné) možnosti léčby nabízí. Anatomické vady a úrazy lze často velmi dobře chirurgicky korigovat, endokrinní poruchy lze medikamentózně léčit, trombofilní stavy umíme ovlivňovat pomocí různých účinných látek, stejně tak některé imunopatologické stavy nebo třeba i erektilní dysfunkci u mužů (Hudeček et al., 2009; Zvěřina, 2010).

S rostoucí četností neplodnosti také roste využití metod asistované reprodukce, které se (a velmi často úspěšně) k terapii určitých typů reprodukčních poruch používají (Matthiesen et al., 2011; De Geyter, 2012). První "dítě ze zkumavky" Louise Brownová se narodila již v roce 1978 - asistovaná reprodukce tak má za sebou již 35 let zkušeností (Mardešič, 2013).

Klasickou metodou asistované reprodukce je IVF (In Vitro Fertilization), neboli oplodnění "ve zkumavce", respektive mimo ženské tělo. Do dělohy jsou následně transportována již časná embrya. Existují i komplikovanější metody, například ICSI (Intracytoplasmatic Sperm Injection) - intracytoplazmatická injekce spermie, díky které je možné injikovat spermii přímo do vajíčka (například v situacích, kdy jsou spermie neschopné samostatného pohybu či oplození vajíčka) (Války, 2007; De Geyter, 2012; Mardešič, 2013).

Existují také speciální metody, které pomáhají mužům s těžkou poruchou spermiogramu (azoospermie), u kterých z ejakulátu prakticky nelze získat spermie použitelné pro asistovanou reprodukci. Tyto mikrochirurgické metody, označované například jako MESA (Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration - mikrochirurgická aspirace spermií z nadvarlete) či TESE (Testicular Sperm Extraction - extrakce spermií z varlete), umožňují získat spermie i od mužů, kteří by dříve museli využít dárcovské spermie. (Války, 2007; Mardešič, 2013).

V současné době pomáhá asistovaná reprodukce na svět stále většímu množství dětí (Harumi, 2009). Existuje jistě celá řada faktorů, které obecně zvyšují četnost reprodukčních problémů - zhoršující se kvalita životního prostředí, zvyšující se věk párů - snažících se o početí, zvyšující se četnost různých interních chronických chorob... Na druhou stranu je zde neopominutelný fakt - a to sice, že celosvětová lidská populace neustále roste. Vyhynutí tak lidstvu v nejbližší době zřejmě opravdu nehrozí, přesto je neplodnost významným medicínským problémem 21. století - a dlouho jím ještě nepochybně bude.

Autor: MUDr. Antonín Šípek

Líbil se Vám tento článek? Doporučte jej svým známým.

Použitá literatura:

Breech, L.L., Laufer, M.R. (1999) Obstructive anomalies of the female reproductive tract. J Reprod Med. 44(3):233-40.

Bulíková, A, Crha, I. (2004) Antifofolipidové protilátky a antifosfolipidový syndrom v porodnictví. Prakt gynekol. 1:6–9.

De Geyter, C. (2012) Assisted reproductive medicine in Switzerland. Swiss Med Wkly. 142:w13569.

Gardner, R. J. McK., Sutherland, G. R. (2004) Chromosome abnormalities and genetic counseling, 3rd ed. Oxford: Oxford University Press, 577 s.

Geldziler, B.D., Marcello, M.R., Shakes, D.C. (2011) The genetics and cell biology of fertilization. Methods Cell Biol. 106:343-75.

Hamada, A., Esteves, S.C., Nizza, M. (2012) Unexplained Male infertility: Diagnosis and Management. Int Braz J Urol. 38(5):576-94.

Harumi, K. (2009) Epidemiology of infertility and recurrent pregnancy loss in society with fewer children. JMAJ 52(1):23–8.

Hudeček, R., Krajčovičová, R., Ventruba, P. (2009) Farmakologické možnosti embryoprotektivní terapie infertilních žen. Klin Farmakol Farm 23(2):76–82

Jakubec, P. (2006) Cystická fibróza. Interní Med. 5:235–239.

Jung, A., Schuppe, H.C. (2007) Influence of genital heat stress on semen quality in humans. Andrologia. 39(6):203-15.

Kalter, H. (2003) Teratology in the twentieth century. congenital malformations in humans and how their environmental causes were established. Amsterdam: Elsevier. 166 s.

Katz, A. (2009) Fertility preservation in young cancer patients. Am J Nurs. 109(4):44-7.

Malan, V., Vekemans, M., Turleau, C. (2006) Chimera and other fertilization errors. Clin Genet, 70(5):363-373.

Mardešič, T. (2013) Kde je a kam směřuje asistovaná reprodukce. Actual Gyn 5:25-26.

Matthiesen, S.M., Frederiksen, Y., Ingerslev, H.J. et al. (2011) Stress, distress and outcome of assisted reproductive technology (ART): a meta-analysis. Hum Reprod. 26(10):2763-76.

Prokopová, I., Crha, I. (2007) Předčasné ovariální selhání. Prakt Gyn 11(4):170-173.

Řežábek, K. (2008) Léčba neplodnosti. Praha: Grada, 169 s.

Sedláčková, T., Zídková, J., Brázdová, A. et al. (2010) Protilátky proti spermiím. Chem. Listy. 104:3-6.

Války, J. (2007) Súčasné smerovanie liečby neplodnosti metódami asistovanej reprodukcie. Via pract., 4(3):138–140.

Zvěřina, J. (2010) Poruchy mužské plodnosti. Urolog. pro Praxi, 11(4):196-199.