Mnohočetný myelom

Mnohočetný myelom paří mezi nádorové choroby vycházející z krve, respektive z krevních buněk (krvinek) - v tomto konkrétním případě z bílých krvinek. Na rozdíl od známých leukémií jsou u mnohočetného myelomu patologicky zmnoženy plazmatické buňky, které dokonce mohou dále produkovat (a také produkují) příslušné protilátky. Jde o nebezpečné onemocnění, které postihuje zejména kosti, ledviny a má tak četné neurologické projevy. Ovšem zároveň jde také o onemocnění, u kterého bylo v poslední době dosaženo velkého pokroku v léčbě a to hlavně v její úspěšnosti. V následujícím článku si ve stručnosti představíme, co o této chorobě víme dnes.

Mnohočetný myelom (anglicky multiple myleoma) patří do široké skupiny nádorových onemocnění vycházejících z buněk krve. Konkrétně mnohočetný myelom je choroba, u které je patologickým (nádorovým) klonem plazmatická buňka. Pro připomenutí - plazmatická buňka (u myleomu nazývaná též myelomová buňka) je pokročilé vývojové stádium B-lymfocytu, tedy imunokompetentní buňky, zodpovědné za tvorbu protilátek (Straub et al, 2009). Také myelomové buňky produkují protilátku, která má monoklonální charakter (to znamená, že jde o stejný typ protilátky, neboť je produkována jedním klony patologicky zmnožené plazmatické buňky) a označuje se jako M-protein či myelomový paraprotein (Ambler, 2008).

Mnohočetný myelom je relativně častou hematologickou malignitou – tvoří až 10 % těchto diagnóz. Z celkového pohledu (naštěstí) až tak častou chorobu není, tvoří pouze zhruba 1 % všech nádorových onemocnění; v České republice je incidence nových případů přibližně 4/100 000 ročně (Hájek et al., 2008); ve světě je v západních zemích udávána incidence přibližně 5,6 případu na 100 000 osob (Palumbo a Cerrato, 2013). Mnohočetný myelom se vyskytuje nejčastěji až ve starším věku, medián výskytu tohoto onemocnění leží okolo 60. roku věku, onemocnět nicméně mohou i mladší osoby (Straub et al., 2009), pouze případy u osob mladších 20 let nejsou známé (Palumbo a Cerrato, 2013). Onemocnění postihuje obě pohlaví, mírně vyšší je incidence u mužů (Ambler, 2008). Zvláštní formou tohoto onemocnění je tzv. solitární plazmocytom, což je lokalizovaná forma, u které se maligně transformované plazmocyty vyskytují jako solitární ložisko uložené v kosti, nebo méně často ve sliznici (Bačovský, 2005).

Etiologie a přesné příčiny vzniku mnohočetného myelomu nejsou dosud zcela známé. Jde o patologickou kaskádu dějů (jako ostatně u každého onkologického onemocnění), které vedou ke kumulaci genetických změn v buňce (plazmocytu) a k následné dysregulaci buněčného cyklu. V buňkách se kumulují i chromosomové přestavby (chromosomové aberace), typickými přestavbami (spojenými, bohužel, se špatnou prognózou onemocnění jsou t (4;14), t(14;16), t(14;20), a del(17p) (Hájek et al, 2008; Palumbo a Cerrato, 2013).

Mnohočetný myelom se u postižené osoby projevuje postupně a obtíže mají zprvu velmi různorodý a ne zcela typický charakter. Jedním z hlavních příznaků mnohočetného myelomu je postupná destrukce kostí, což se projeví například bolestmi zad, včetně klidových a nočních bolestí, vystupňovaným řídnutím kostí nebo dokonce i patologickými zlomeninami (což jsou zlomeniny, které vznikají následkem minimálních zevních sil). Destrukce kostí s sebou nese jako vedlejší projev zvýšení hladiny sérového vápníku (hyperkalcémie), která může způsobovat zácpu, nevolnost, malátnost, případně až poruchy vědomí. Vysoká hladina patologicky produkované protilátky (paraproteinu) zvyšuje viskozitu krve (tzv. hyperviskózní syndrom) ale hlavně může vést k poškození ledvin, což se projeví zhoršením jejich funkce až známkami nefrotického syndromu či renálního selhání. Zmínit je třeba také neurologické příznaky, které mohou mít charakter dráždění nervových kořenů (poškození obratlů při myelomu) nebo tzv. periferní neuropatie (podobně jako u diabetes mellitus). Objevují se také hematologické problémy, například anémie, nebo poruchy imunity (Ambler, 2008; Straub et al., 2009; Palumbo a Cerrato, 2013).

Vzhledem k prvotní nespecifičnosti příznaků (bolesti zad jsou ve starším věku obecně častým steskem pacientů) je diagnóza mnohočetného myelomu u většiny pacientů diagnostikována až v pokročilém stádiu (stádiu III) (Palumbo a Cerrato, 2013). Hlavními diagnostickými metodami jsou vyšetření krevního obrazu, podrobná analýza bílkovin v séru a v moči (identifikace patologicky zmnožené protilátky), sedimentace krve (bývá velmi vysoká – opět díky přítomnosti patologicky produkované protilátky) a zobrazovací vyšetření, zaměřená na identifikaci osteolytických ložisek (RTG vyšetření, počítačová tomografie, magnetická rezonance) (Straub et al., 2009).

Navzdory všemu není prognóza mnohočetného myelomu zcela beznadějná. Onemocnění je sice i dnes nevyléčitelné, nicméně léčba mnohočetného myelomu prodělala v posledních letech velké pokroky a léčitelnost onemocnění lze obecně dnes nazvat velmi dobrou (Straub et al., 2009; Palumbo a Cerrato, 2013).

Přesné a konkrétní léčebné protokoly pro léčbu mnohočetného myelomů se v praxi neustále mění, přesný postup léčby se liší například dle věku pacienta, či pokročilosti onemocnění (Ščudla, 2009), proto se omezím jen na stručný přehled základních léčebných možností.

Jedním ze základních přístupů je vysokodávkovaná chemoterapie, případně následovaná transplantací krvetvorných kmenových buněk. Používány jsou různé protokoly chemoterapie, skládající se z kortikoidů, alkylačních cytostatik či antracyklinů (Hájek et al., 2008). V léčbě mnohočetného myelomu se od konce minulého století používá také thalidomid, či nověji jeho deriváty (lenalidomid) (Ambler, 2008). Ano – jde o ten samý lék, jehož masivní užívání těhotnými ženami, způsobilo na přelomu 50. a 60. let minulého století narození několika tisíců dětí s těžkými vývojovými vadami, především končetin (Šípek et al., 2012). Nyní byl však ve vybraných indikacích thalidomid „rehabilitován“ a (pod přísnou kontrolou) je opět používán. Využívány jsou i další typy léčiv, cílené na ovlivnění buněčné signalizace, což má za účel omezit množení patologického klonu buněk (skupina známých, tzv. biologických léčiv), můžeme jmenovat např. bortezomib (Ščudla, 2009). Bohužel, u řady moderních léčiv vzniká v průběhu léčby rezistence, která představuje molekulárně-biologický podklad pro relaps onemocnění (Abdi et al., 2013).

Jak již bylo zmíněno, mnohočetný myelom není možné (zatím) zcela vyléčit, proto je i u pacientů v dlouhodobě klidovém stavu (remisi) nutno provádět pravidelné kontroly, aby byl včas zachycen návrat (relaps) onemocnění (Straub et al., 2009). V současné době je medián přežití u pacientů léčených standardní chemoterapií kolem 4 let, pacienti, kteří podstoupili transplantaci kmenových buněk, mají medián přežití ještě delší – přibližně 5 – 6 let (Hájek et al., 2008). Pokroky v léčbě mnohočetného myelomu nám tak dávají naději po brzký objev ještě účinnější léčby, která by časem mohla být i léčbou vedoucí k úplnému uzdravení postižených osob.

Autor: MUDr. Antonín Šípek

Líbil se Vám tento článek? Doporučte jej svým známým.

Použitá literatura:

Abdi J, Chen G, Chang H. Drug resistance in multiple myeloma: latest findings and new concepts on molecular mechanisms. Oncotarget. 2013 Nov 24. [Epub ahead of print]

Ambler, Z. (2008) Neurologické projevy u mnohočetného myelomu. Neurol. prax, 5: 283 – 285.

Bačovský, J. (2005) Solitární plazmocytom. Interní mediína propraxi. 10:444-446.

Hájek, R., Pour, L., Maisnar, V. et al. (2008) Význam autologní transplantace u mnohočetného myleomu. Onkológia (Bratisl.), 3 (3): 164–169.

Palumbo, A., Cerrato, C. (2013) Diagnosis and therapy of multiple myeloma. Korean J Intern Med. 28(3):263-73.

Straub, J., Adam, Z., Gregora, E. et al. (2009) Mnohočetný myelom – časná diagnostika. Med. Pro Praxi. 6(4): 197–199.

Ščudla, V. (2009), Současné možnosti léčby mnohočetného myelomu. Remedia, 19: 410–419.

Šípek, A. jr., Šípek, A., Maňáková, E. (2012) Thalidomidová epidemie – 50 let poté. Čas Lék čes. 151(12): 579-581.