Antibiotika – na co si dát pozor?

Když roku 1928 objevil sir Alexander Fleming penicilin, jistě netušil, jak významný objev to pro lidstvo bude a kolik životů tím zachrání. V počtu zachráněných lidí bude objev penicilinu a rozvoj antibiotik na předních místech světových statistik. Lidé se ovšem k objevům a výdobytkům civilizace často chovají velice macešsky. Jistě nelze srovnávat objev penicilinu s dynamitem nebo dalšími objevy, které mysleli vědci „dobře a jen se to zvrhlo". Ale i antibiotika jsou v dnešní době na seznamu toho, co místo aby život chránilo, jej mnohdy bere.

Trocha historie na začátek…

Objev penicilinu odstartoval érů úspěšného boje proti bakteriálním nákazám. Než se ovšem jako lék dostal k obyčejnému pacientovi, ještě to chvíli trvalo. V roce 1945 byla za objev penicilinu a jeho použití v oblasti léčby infekčních chorob udělena Nobelova cena, o kterou se Fleming dělil s dalšími dvěma vědci, sirem Howardem W. Floreyem a sirem Ernstem B. Chainem.

První úspěchy získal penicilin již během 2. světové války, kdy lékaři dostali konečně silnou zbraň proti bakteriím. Chemici a farmaceuti se od té doby věnují vývoji nových antibiotik a portfolio látek řazených mezi antibiotika se stále rozrůstá a zdokonaluje.

Až potud by bylo vše v pořádku. Jenže jakýkoliv dobrý objev, jakýkoliv dobrý plán či koncepce nesmí opominout důležitý a mnohdy všeurčující „lidský faktor“. Antibiotika se ve 20. století stala synonymem „nemocnosti“. Co si pod tímto pojmem představit? Pokud pacient navštívil lékaře s onemocněním nejčastěji horních cest dýchacích, očekával léčbu. A bohužel léčbou byla myšlena preskripce antibiotika. „Kvůli paralenu nestrávím dvě hodiny v čekárně.“ Takové reakce nebyly a bohužel stále nejsou ojedinělé. Antibiotika se stala také jistou formou „omluvenky“. Pracovník, chtěl-li zůstat doma na neschopence, preskripce antibiotika byla jakýmsi potvrzením, že je opravdu nemocen.

Tato předem neodhadnutelná situace vedla k jedinému, antibiotika na vše, bez dostačujícího vyšetření, po telefonu, od dveří ordinace. Širokospektrá antibiotika, „třídenní antibiotika“ - ta se stala oblíbená také z důvodu tlaku na zaměstnance a jejich absenci v práci. Souhrnně by se tento stav dal označit jako velmi nezodpovědný.

Nadužívání antibiotik a vedlejší projevy

Nesprávný přístup k antibiotikům s sebou přináší různá rizika, která vychází z několika zásadních chyb:

• nedoužívání celé předepsané dávky
• preskripce antibiotika na virová onemocnění
• přehnaná četnost preskripce širokospektrých antibiotik

Nedůslednost v užívání léků usnadňuje vznik rezistence bakteriálních kmenů a snižuje tak účinek léčby nejen pacientovi samotnému, ale lidské populaci obecně. Dalším problémem je preskripce antibiotik na virová onemocnění jako je například chřipka...

Problém nadužívání antibiotik může vést k sérii nežádoucích projevů, které mohou končit až smrtí pacienta. Antibiotika v lidském organizmu cíleně ničí bakteriální populaci. To s sebou přináší jistý diskomfort, vzhledem k tomu, že součástí lidského těla jsou také „přátelské“ střevní bakterie, které se podílí na některých funkcích organizmu. Nadužívání antibiotik s absencí ochrany organizmu vede k výskytu průjmů, vaginálních infekcí, případně i narušení rovnováhy imunitního systému.

Clostridium difficile

Největším rizikem postantibiotických průjmů je výskyt bakterie Clostridium difficile. Jak ukazuje graf, tato bakterie je zodpovědná až za pětinu všech postantibiotických průjmů.

Clostridium difficile je grampozitivní anaerobní bakterie tyčkového tvaru, nacházející se v půdě, prachu, nebo na rostlinách. Vyskytuje se buď ve vegetativní formě, nebo v klidové formě spor. Tato bakterie je také přirozenou součástí střevní mikroflory asi u 5-10 % populace. Pokud dojde ve střevech k jejímu přemnožení, může to pro pacienta znamenat až smrt.

Klostridie nejsou bakterie neznámé, některé jiné druhy jsou odpovědné například za tetanus nebo botulizmus. Ani Clostridium difficile není novou bakterií. Objevena byla v roce 1935 a již v roce 1978 označena za jednoho z původců CDAD (Clostridium difficile associated diarrhea) - postantibiotického průjmu, ale také mnohem závažnějšího onemocnění – pseudomembranózní kolitidy.

Z hlediska rizikovosti a výskytu CDAD jsou ATB rozdělena do tří kategorií, častý, občasný a ojedinělý výskyt CDAD. Na konci 20. století byly nejrizikovější klindamycin a cefalosporiny. Dnes patří prvenství klostridiových průjmů fluorochinolonům a kombinacím širokospektrých ATB. K léčbě pseudomembranózní kolitidy se pak využívají právě látky ze skupiny s ojedinělým výskytem CDAD – metronidazol a vankomycin.

Na konci 20. století byly definovány toxiny, které C.difficile produkuje a které jsou zodpovědné za patologické projevy onemocnění - hypersekrece tekutin a hemoragicko-zánětlivý proces na sliznici napadeného střeva, také ovlivňují aktinový cytoskelet buňky a vyvolávají apoptózu. Prvními projevy jsou průjem a velká ztráta tekutin. Později se přidává porušení sliznice střeva, riziko krvácení, riziko protržení střeva a zánětu pobřišnice. Dále vznikají vředy, může docházet až k paralýze střeva a celkové intoxikaci organizmu.

Klostridiová kolitida není v ČR z hlediska četnosti běžné onemocnění. Faktory zvyšující rizika výskytu jsou onkologická onemocnění, ulcerózní kolitida, pacienti na hemodialýze, útlum střevní motility, snížená kyselost žaludečního sekretu. Mimo riziková antibiotika je také věk poměrně důležitým faktorem. Onemocnění má u geriatrických pacientů těžší průběh a také jsou to právě geriatričtí pacienti, kteří na klostridiovou kolitidu nejčastěji umírají.

S postupujícím vývojem antibiotik a vznikající rezistencí se začaly objevovat hypervirulentní kmeny. Od roku 2002 se Severní Amerika, ale i Evropa a Asie potýkají s hypervirulentním kmenem NAP1/027. Tento kmen je vysoce epidemický a schopný hypersporulace. V nemocničním prostředí přežívá až 5 měsíců a díky odolnosti vůči běžným alkoholovým dezinfekčním prostředkům může být příčinou nozokomiální nákazy. K dezinfekci povrchů jsou proto účinnější sporicidní přípravky na bázi chloru. Tento kmen se nezaměřuje pouze na rizikové skupiny (viz. výše) a není tolik vázán na užívání antibiotik. Průběh onemocnění je výrazně horší, také doba hospitalizace pacienta je delší.

U geriatrických pacientů je C. difficile opravdu životohrožující. Statistické údaje vztahující k počtu úmrtí v Anglii ukazují, že riziko úmrtí není zanedbatelné. Graf zobrazuje úmrtí p

acientů na C. difficile v průběhu 5 let v Anglii a Walesu.

Klostridiová kolitida je rizikovou i pro mladší populaci. Navíc je u tohoto onemocnění je vysoké riziko, že se vrátí. Pokud k tomu dojde, je jeho průběh horší, léčba náročnější (u opakovaných CDAD se volí silnější léčba než u prvního ataku). Pokud člověk onemocnění prodělal, je doživotně rizikovým pacientem. Znamená to několik bezpečnostních opatření:

• preskripce antibiotika jen ve výjimečných případech
• vyloučení antacid z medikace
• vyloučení potravin obsahující kapsaicin a potravin vyvolávající nadýmání
• probiotika, vláknina, deflatulencia

Zamyšlení nakonec

Antibiotika byla vyvinuta proto, aby chránila zdraví a životy lidí. Pokud se nezmění přístup k jejich užívání, povede to k snižování účinnosti, multirezistentním kmenům bakterií a tisícům zbytečných úmrtí.

Autor: RNDr. Lenka Grycová, Ph.D.

Líbil se Vám tento článek? Doporučte jej svým známým.

Použité zdroje:

Voluntary surveillance of Clostridium difficile in England, Wales and Northern Ireland, 2009.

Vojtilová L, Husa P., Svoboda R.: Kolitida vyvolaná Clostridium difficile – rizikové faktory, hypervirulentní kmen a nové terapeutické možnosti, Česká a Slovenská Gastroenterologie a Hepatologie, 2009, 63, 180.

Hookman P., Barkin J.S.: Clostridium difficile associated infection, diarrhoea and colitis, World Journal of Gastroenterology, 2009, 15, 1554.

Deaths involving Clostridium difficile: England and Wales, 2006 to 2010, Office for National Statistics, 2011.

Grycová L.: Klostridiová kolitida – skrytá hrozba současnosti?, Pharma news, 2012, 1-2, str. 8-11.