Kdy je nádor dědičný - 2. část

Kdy je nádor dědičný?

V úvodu prvního dílu toho článku byla zmíněna jedna z nových událostí, kterou je narození dítěte (holčičky) „bez genu pro rakovinu prsu". Alespoň tímto způsobem byla událost prezentována v řadě sdělovacích prostředků - nutno říci, že trochu zkresleně a nepřesně. Holčička se narodila do rodiny, kde byla předchozím genetickým vyšetřením potvrzena mutace genu BRCA1 a to ve více generacích. Za této situace se pár rozhodl pro asistovanou reprodukci s využitím PGD - preimplantační genetické diagnostiky. Tato metoda umožňuje cíleně vyšetřit embrya ještě před jejich implantací do dělohy. Holčička se narodila z embrya, u kterého preimplantační vyšetření neprokázalo hledanou mutaci BRCA1 genu (nebylo tedy vybráno embryo „bez genu pro rakovinu prsu" ale embryo bez mutace v genu BRCA1). Důležité ovšem je, že tato diagnostika byla provedena cíleně - na základě předchozí znalosti výskytu mutace v rodině. Genetické poradenství je u nádorových chorob někdy velmi složité a je třeba atestovaného klinického genetika, který dokáže situaci v konkrétní rodině správně posoudit a hlavně - pacientovi správně vysvětlit.

V prvé řadě je potřeba s pacientem - probandem - provést pečlivé vyšetření rodokmenu jeho rodiny, s důrazem na výskyt všech nádorových onemocnění (důležité jsou i podrobnosti - o jaký typ nádoru šlo, v kolika letech se objevil, jaká byla léčba, zda šlo o vícečetný nádor apod.). Jak již bylo zmíněno, pro familiární nádorové syndromy svědčí mladší věk při diagnóze nádoru (karcinom prsu u ženy pod 50 nebo dokonce pod 40 let zákonitě vyvolá otázku: Proč?), mnohočetný výskyt (například postupný vznik nádoru v levém i pravém prsu) a výskyt nádoru u více členů rodiny v několika generacích (zde je na genetikovi, aby posoudil, jaké typy nádorů spadají do obrazu konkrétního hereditárního nádorového syndromu). Pokud jsou splněna indikační kritéria a genetik usoudí, že v tomto případě by nádorové onemocnění mohlo být způsobené některou z dědičných mutací, navrhne molekulárně genetické vyšetření za účelem ověření této pracovní diagnózy.

S výsledky vyšetření a s jejich interpretací je ovšem nutné zacházet nanejvýš opatrně. Potvrzení známé patogenní mutace - například v genu BRCA1 má velkou výpovědní hodnotu a leckdy umožní diagnózu definitivně uzavřít. Vzácné však nejsou ani případy, kdy v genech BRCA1, BRCA2 žádná známá mutace odhalena není, ačkoliv analýza rodokmenu (celá řada žen s karcinomem prsu v mladém věku) byla pro tuto diagnózu vyloženě typická. Zde je třeba si uvědomit, že tyto dva geny nejsou jediné, které mohou stejný klinický obraz způsobovat. Díky již zmíněným neustálým pokrokům v genetickém a biotechnologickém výzkumu dnes známe další geny, jejichž mutace se klinicky mohou projevit velmi podobně či dokonce stejně jako mutace genů BRCA1 a BRCA2. Například relativně nedávno objevený gen PALB2 (16q12) je vysoce spojený s funkcí genu BRCA2 a jeho mutace mohou vést k rozvoji nádoru i v případě, že samotný BRCA2 mutován není. Využití těchto genů v diagnostice je však zatím omezené spíše na experimentální studie, neboť chybí klinické zkušenosti s interpretací výsledků (ačkoliv časem se dá samozřejmě očekávat i zavedení testování dalších genů do klinické praxe). Dnes proto nemůžeme negativní výsledek vyšetření (výsledek bez prokázané mutace) interpretovat jako výsledek bez genetické zátěže, ale pouze jako výsledek, který neprokázal genetickou zátěž z pohledu vyšetřených genů (nelze vyloučit zátěž ze strany genů, které zatím důkladně vyšetřit neumíme, nebo genů, které zatím vůbec neznáme...).

Kdy je tedy nádor dědičný a co je s tím možné udělat? Z hlediska klinické genetiky je dědičný nádor součástí některého z uvedených hereditárních nádorových syndromů. Tyto choroby se dědí jako monogenní onemocnění s dominantním typem dědičnosti, jedná se tedy o „dědičné nádory" v pravém slova smyslu. Diagnostika většinou začíná od živých, dospělých členů rodiny. Někdy je v průběhu diagnostického procesu vyšetřena celá rodina, a pokud je to možné, lze získat i vzorky od již zemřelých členů rodiny (bioptické vzorky uchované na patologických odděleních). Eticky je problematické testování dětí, proto je obecně doporučováno s testováním dětí počkat na 18. nebo alespoň na 15. rok věku. Na opačné straně pak stojí cílená prenatální diagnostika - a ve světle nových událostí již i preimplantační diagnostika vybraných diagnóz nádorových syndromů.

U jedince s identifikovanou mutací, ovšem zatím bez projevů, jsou doporučeny časté kontroly za účelem včasného objevení malignity (jde například o mamografie u mutací BRCA genů nebo o koloskopie v případě mutace genu APC). Eventuálně jsou možné i preventivní chirurgické výkony, které „potenciálně nebezpečnou tkáň" odstraní (to znamená preventivní mastektomie - odstranění prsu či kolektomie - odstranění tlustého střeva). Ani tyto výkony však nezamezí výskytu nádoru v jiné lokalizaci a už vůbec nijak neovlivní schopnost předat tuto mutaci dále - svým potomkům.

I dnes zůstávají nádorová onemocnění závažným medicínským problémem. Dědičné nádory jsou o to horší, že jejich vznik je zakódován v genetické informaci a jejich rozvoj tak (na rozdíl od sporadických nádorů) můžeme mnohem méně ovlivnit zdravou životosprávou. Onemocnění se sice nemusí projevit vždy (například nosička BRCA1 mutace má zhruba „jen" 80% riziko, že u ní v průběhu života dojde k rozvoji karcinomu prsu), ovšem předem nelze říci, u koho k rozvoji nádoru nakonec dojde a u koho ne. Řada kritiků vidí preimplantační genetickou diagnostiku jako problémovou metodu, především z etického hlediska. Ovšem vzhledem k závažným okolnostem hereditárních nádorových syndromů, se možnost jejich preimplantační diagnostiky zdá být vítaným příspěvkem k našim možnostem alespoň nějakého „zásahu".

Autor: Antonín Šípek