Vrozené vady v 21. století - 2. část

Farmakoterapie těhotné ženy není jednoduchá. Řada léčiv - například cytostatika - nemá často žádnou alternativu bez teratogenního účinku. Velké množství těhotenství je neplánovaných - o svém těhotenství žena v prvních týdnech vůbec neví. Přitom právě počáteční období těhotenství, respektive první trimestr je z hlediska působení teratogenů nejrizikovějším obdobím. Pro působení teratogenů existuje řada specifik (poukázala na ně již thalidomidová aféra). Jednak je to již nastíněná závislost na čase expozice.

V období blastogeneze vede poškození některých buněk buď k zániku celého embrya, nebo k úplné reparaci. V tomto období tedy vrozené vady nevznikají. V období organogeneze se vyvíjejí jednotlivé orgánové struktury. Tento vývoj může být specifickými teratogeny do velké míry narušen. Nicméně vlastní kritické období je pro každou orgánovou soustavu jiné. Jeden teratogen může způsobovat několik typů vrozených vad, podle toho v jakém gestačním týdnu působí. Druh a závažnost vady nezávisí jen na týdnu těhotenství - záleží totiž i na velikosti dávky teratogenu. Tento rozdíl je ještě zvýrazněný při porovnávání mezidruhového účinku jednotlivých teratogenů. V případě thalidomidu způsobil tento mezidruhový rozdíl velmi závažnou situaci. Použitá laboratorní zvířata byla totiž vůči teratogennímu efektu thalidomidu silně rezistentní, což zapříčinilo nesprávné domnění, že jde o přípravek bezpečný. Nakonec je třeba zmínit skutečnost, že i v případě stejného druhu, stejného období vývoje a při stejné dávce může být odpověď na teratogenní látku odlišná. Uplatňuje se zde i genetika, ve smyslu na teratogen citlivějších a rezistentnějších genotypů.

Existuje řada pracovních skupin a specializovaných informačních služeb, které teratogenní účinky jednotlivých látek zkoumají a monitorují. Tyto teratogenní informační služby poskytují relevantní informace jak o jednotlivých látkách, tak i o možných následcích expozice během těhotenství. V České republice zastává tuto úlohu CZTIS - Česká teratologická informační služba, která funguje od roku 1996 v rámci 3. Lékařské fakulty Univerzity Karlovy. V severní Americe funguje organizace OTIS (www.otispregnancy.org), její evropskou alternativou je potom organizace ENTIS (www.entis-org.com).

Bezpečnost léčiv a veškeré další náležitosti řídí národní a nadnárodní organizace zodpovědné za registrace léčiv. V České republice má tuto úlohu SÚKL - Státní ústav pro kontrolu léčiv (www.sukl.cz), v rámci Evropské unie je to EMEA (www.emea.europa.eu) a ve Spojených státech již zmíněná FDA (www.fda.gov).

Krátce zmíníme ještě biologické teratogeny, do kterých řadíme zejména některé infekční patogeny a nemoci matky. Typickými představiteli teratogenních mikroorganismů jsou Toxoplasma gondii (toxoplazmóza), Rubivirus (zarděnky), Herpesviry (CMV, HSV, VZV), Treponema pallidum (syfilis). Z nemocí matky může vážné komplikace způsobit nekompenzovaná fenylketonurie, diabetes mellitus či hypotyreóza.

Monitorování výskytu jednotlivých vrozených vad i vrozených vad jako celku má velký význam pro výzkum etiologie i prevence vrozených vad. V řadě vyspělých zemí existují speciální programy, které tento výskyt monitorují a vyhodnocují. Specifickým oborem, který se epidemiologií vrozených vývojových vad zabývá, je populační teratologie. V České republice má program sledování vrozených vývojových vad dlouhou tradici. Celorepubliková povinná registrace byla zahájena již v roce 1964. Data jsou sbírána v Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS ČR, www.uzis.cz). Na celosvětové úrovni se této problematice věnuje organizace ICBDSR (www.icbdsr.org), jejímž zakládajícím členem byl i Národní registr vrozených vad České republiky (dříve Československé republiky). Během více než čtyřicetileté historie prošla registrace vrozených vývojových vad v ČR mnohými změnami.

Oproti počátkům je nyní registrováno a hlášeno znatelně větší množství diagnóz. Zvýšila se i věková hranice pro hlášení vrozené vady - dnes jsou hlášeny vrozené vady diagnostikované do 15. roku věku (včetně). S rozvojem prenatální diagnostiky došlo i na hlášení případů vrozených vad prenatálně diagnostikovaných a pro tuto diagnózu ukončených. Zavedení nových metod prenatální diagnostiky v posledních letech (především pak zavedení kombinovaného ultrazvukového + biochemického screeningu 1. trimestru) umožnilo diagnostikovat některé diagnózy vrozených vad v časnějších fázích těhotenství než dříve. Dnes tedy diagnostikujeme i vrozené vady, které by se dříve potratily a bez diagnózy by unikly nahlášení do Registru vrozených vad.

Tím se dostáváme i k jednomu aktuálnímu tématu. Během letošního roku (2008) proběhla médii zpráva, že výskyt vrozených vad v České republice významně roste. To je pravda pouze z části. Výsledná incidence vrozených vad je dána jednak systémem registrace (počet hlášených vrozených vad; dobou, po kterou lze vrozenou vadu po diagnóze nahlásit do registru), jednak představuje průměr všech hlášených vrozených vad. U některých z nich může celková četnost stoupat, u jiných klesat a u některých z nich bude mít setrvalou tendenci. Budeme citovat výsledky jedné analýzy, publikované letos na podzim - Šípek A., Gregor V., Horáček J.: Historie a současnost registrace vrozených vad v České republice; Prakt. Lék. 2008, 88, č. 10, s. 590-598 (další data a analýzy z Národního registru vrozených vad jsou dostupné na adrese www.vrozene-vady.cz). Jde o porovnání skutečných incidencí v období 1981 - 2006 (nalezeno) a odhadovaných incidencí (očekáváno) ve stejném období, které byly získány na podkladě skutečných průměrných incidencí za předchozí období 1961 - 1980 a počtu narozených v České republice v období 1981 - 2006. Ukažme si situaci na dvou vybraných grafech:

Graf číslo 1: Očekávané a nalezené počty Downova syndromu v ČR 1981- 2006

Na grafu č. 1 je znázorněn vývoj počtu diagnóz Downova syndromu v České republice. Z grafu je jasné, že celkový počet diagnóz opravdu roste. Hodnoty nalezené jsou zvýšené oproti hodnotám očekávaným. Tento nárůst může být do jisté míry způsoben i stále se zvyšujícím věkem rodících matek (neboť s rostoucím věkem matky riziko Downova syndromu výrazně stoupá), ovšem velký vliv na tomto nárůstu má i již zmíněný pokrok prenatální diagnostiky. Dnes jsou ve statistice zahrnuty i ty případy, které by dříve skončily samovolným potratem ještě před stanovením diagnózy. Na tomtéž grafu naopak můžeme sledovat klesající počet narozených jedinců s Downovým syndromem, což ukazuje na zvyšující se úspěšnost prenatální diagnostiky.

Graf číslo 2: Očekávané a nalezené počty anencefalie v ČR 1981- 2006

Graf č. 2 ukazuje výskyt anencefalie, letální vady ze skupiny NTD. Na tomto grafu je vidět především úspěch prenatální diagnostiky, která dokázala téměř eliminovat výskyt této vady u narozených jedinců. Zároveň je také patrné, že výskyt této vady v posledních letech nestoupá, ale má setrvalou tendenci, která je pod hodnotami očekávanými.
Souhrnně lze říci, že epidemiologie vrozených vad se stala nedílnou součástí monitorování zdravotního stavu obyvatelstva a kvality poskytované zdravotní péče v České republice. Populační teratologie jako interdisciplinární obor svými výsledky oslovuje odborníky ze spolupracujících oborů (genetika, epidemiologie, neonatologie, pediatrie a gynekologie-porodnictví).

Co říci závěrem? Vrozené vady jsou stále významným tématem nejen medicínským, ale i společenským. Zatímco rozvoj prenatální diagnostiky významně ovlivnil počty vrozených vad u narozených, umožnil rozvoj perinatální a postnatální lékařské péče přežívání jedinců s takovými vadami, u kterých dříve nebyla velká šance na přežití. Například mnoho vrozených vad srdce je možné dnes zachytit již prenatálně, což umožňuje předem zajistit vhodné podmínky pro vedení porodu a neodkladný kardiochirurgický zákrok. Prohlubující se znalosti o etiologii vrozených vad nám umožnily zavést řadu preventivních opatření (speciální farmakoterapie pro těhotné, suplementace kyselinou listovou). Další výzkum v této oblasti a zejména identifikace dalších genetických faktorů nám v budoucnosti pravděpodobně umožní ještě lepší preventivní opatření. Každopádně - 21. století je stále teprve na začátku - cesta je otevřená.

Autor: Antonín Šípek