I pasivní kouření škodí srdci

O škodlivosti kouření dnes již není pochyb. Kuřáci tabáku mají prokazatelně zvýšené riziko mnoha chorob, včetně onemocnění plic a kardiovaskulárního systému. Bohužel, rizika nejsou spojená pouze s aktivním, ale i s pasivním kouřením. Pobyt v zakouřené místnosti navíc nemusí ublížit jen vašim plicím, ale i srdci.

Kouření tabáku je zcela specifickou a dosti kontroverzní lidskou činností. Z původně rituální činnosti je na počátku 21. století významný medicínský problém, který si každý rok vyžádá nejen statisíce lidských životů, ale i obrovské finanční částky na léčbu chorob s kouřením přímo souvisejících. Evropanům se tabák samotný stal známý až díky Kryštofu Kolumbovi a objevným zaoceánským plavbám. V předkolumbovské Americe bylo užívání tabáku (nejen kouření, ale například i žvýkání či šňupání) relativně rozšířené, často však bylo omezeno právě jen na již zmiňované rituální či dokonce lékařské účely. V následujících stoletích se kouření rozšířilo i do „starého světa". Ovšem byla to až průmyslová revoluce a strojová výroba - především cigaret, která umožnila současné masové rozšíření a všeobecnou dostupnost tabákových výrobků.

Kouření tabákových výrobků je přitom dnes možno prokázaně považovat za zdraví škodlivou činnost. Nebylo tomu tak ovšem vždy a tabákové společnosti dlouho možnou škodlivost kouření popíraly. Za první průkaznou studii je možné považovat práci britského lékaře Richarda Dolla, který již v roce 1951 publikoval článek o pravděpodobném příčinném vztahu mezi kouřením a karcinomem plic. Studie probíhala přímo na britských lékařích - kteří sami kouřili (což byl v této době poměrně častý jev). V 60. letech 20. století se již poznatky o škodlivosti kouření prosadily do oficiálních materiálů britských a amerických lékařských společností, což mělo velice významný dopad na další přístup ke kouření jako takovému.

V současné době je aktivní kouření tabákových výrobků považováno za prokázaný významný rizikový faktor rozvoje celé řady vážných chorob. Na tabákový kouř a zejména na některé látky (nikotin) navíc vzniká významná fyzická a psychická závislost, což je označováno jako nikotinismus. Mezinárodní klasifikace nemocí ve své desáté revizi (MKN 10) uvádí diagnózu F17 - Poruchy duševní a poruchy chování způsobené užíváním tabáku. Ze zmíněných chorob je třeba zmínit zejména:

• Karcinom plic
• Karcinom jazyka a dutiny ústní
• Karcinom hrtanu a hlasivek
• Karcinom močového měchýře
• Plicní choroby (emfyzém, chronická bronchitida, zhoršení astmatu)
• Kardiovaskulární choroby (zrychlený rozvoj aterosklerózy, ischemická choroba srdeční, ischemická choroba končetin, cévní mozková příhoda)
• Další choroby (osteoporóza, vředová choroba žaludku atd.)

Otázka pasivního kouření je ovšem poněkud jiná. Pasivním kuřákem je zjednodušeně každý, kdo nedobrovolně vdechuje kouř produkovaný aktivně kouřící osobou (či osobami). V anglosaské literatuře se tento kouř v prostředí označuje jako environmental tobacco smoke (ETS) nebo secondhand smoke (SHS). Důležité je, že tento kouř nemá jednotné - univerzální složení. Na jeho „tvorbě" se totiž podílejí dva kvalitativně odlišné typy kouře: tzv. hlavní proud kouře (v angličtině mainstream smoke - MS), který kuřák vydechuje a tzv. vedlejší proud kouře (sidestream smoke - SS), který produkuje hořící cigareta v momentě, kdy je odložena nebo volně držena kuřákem.

Zastoupení těchto dvou složek v celkovém „zakouření" prostor není konstantní, neboť závisí na zvyklostech jednotlivých kuřáků apod. Z hlediska obsahu škodlivin je zřetelně nebezpečnější právě vedlejší proud, neboť vzniká méně dokonalým spalováním (nižší teplota hoření odložené cigarety) a navíc není pozměněn ve vnitřním prostředí kuřáka (zjednodušeně jde o záchyt některých škodlivin v plicích a jiné modifikace), což je právě případ vydechovaného - hlavního proudu kouře.

Obě složky každopádně obsahují obrovské množství škodlivých látek. Mimo již zmiňovaný nikotin (který díky svým bohatým biologickým účinkům patří mezi jednu z nejvýznamnějších látek) jde o velice různorodé skupiny látek, včetně látek s mutagenním a karcinogenním účinkem. Jmenujme si alespoň některé:

• Aromatické aminy (anilin, toluidin)
• Těžké kovy (nikl, kadmium)
• Polycyklické aromatické uhlovodíky (benzantracen, benzpyren)
• Dioxiny a nitrosaminy
• Radioaktivní látky (polonium 210)
• Organická rozpouštědla (toluen, benzen, formaldehyd)
• Oxid uhelnatý (CO) a další...

Pokud první studie o škodlivosti aktivního kouření spadají do 50. let minulého století, potom první významnější studie věnující se škodlivosti pasivního kouření přicházejí významně později - až na počátku 80. let minulého století. V roce 1981 publikoval svou studii Japonec Hirayama, který se věnoval zvýšené incidenci karcinomu plic u manželek (nekuřaček) těžkých kuřáků. Následovaly další práce, které poukazovaly na souvislost i jiných chorob (včetně chorob kardiovaskulárního systému) s pasivní expozicí tabákovému kouři. Zároveň se ovšem objevila řada hlasů, které úlohu pasivního kouření neuznávaly nebo mu přikládaly mnohem menší váhu. Do jisté míry k tomu přispěly i ne zcela vhodné metodiky některých studií. Mnohé dřívější studie zjišťovaly expozici tabákovému kouři pouze na základě anamnézy, tedy na základě rozhovoru s příslušnou osobou či vyhodnocením odpovědního dotazníku. Často byla hodnocena pouze expozice tabákovému kouři v práci - a opomíjena možná expozice tabákovému kouři doma (a naopak).

Bylo jasné, že expozici pasivnímu kouření bude u účastníků výzkumných studií nutné ověřovat pomocí nějaké exaktní metody. Jako vhodný marker se osvědčil kotinin, což je přirozený metabolit nikotinu. Kotinin se dá zjišťovat v řadě biologických materiálů (v krevním séru, v moči, ve slinách či třeba ve vlasech) a jeho hladina je ve vztahu k množství vstřebaného nikotinu. Na základě výsledků biochemického rozboru je tak možné přesné zhodnocení, do jaké míry byla konkrétní osoba tabákovému kouři vystavena (u aktivních kuřáků je samozřejmě hladina kotininu vyšší).

Ovšem i výsledky nových - kotininem kontrolovaných studií škodlivost pasivního kouření prokazují - negativní efekt pasivního kouření lze tedy dnes již považovat za prokázaný, uznávaný odbornými společnostmi po celém světě (včetně Světové zdravotnické organizace - WHO). Důležité je, že pasivní kouření není spojené pouze s riziky plicních onemocnění (včetně karcinomu plic) jak by se mohlo zdát, ale vliv je mnohem komplexnější a může způsobovat celou řadu potíží a chorob, mimo zvýšené riziko kardiovaskulárních chorob je uvažován i vliv pasivního kouření na rozvoj porušené glukózové tolerance či přímo diabetu mellitu, zvýšenou náchylnost k některým infekcím a například kouření matky v prenatálním i postnatálním období představuje jednu z uvažovaných příčin syndromu náhlé smrti dítěte (sudden infant death syndrome - SIDS).

Z hlediska uvažovaných rizik se v tomto pojednání zaměříme hlavně na onemocnění kardiovaskulárního systému - tedy na choroby srdce a cév. Časté návštěvy zakouřeného prostředí totiž mohou tento systém ovlivňovat stejným způsobem, jako aktivní kouření samotné (byť přeci jen méně závažněji). Jsou to zejména tyto choroby: ateroskleróza a s ní spojené jednotky jako je ICHS - ischemická choroba srdeční (zahrnující různé formy infarktu myokardu a anginy pectoris) a CMP - cévní mozková příhoda. Na vlastním patogenetickém mechanismu se uplatňuje několik faktorů:

• Aktivace trombocytů (krevních destiček)
• Endoteliální dysfunkce
• Vyšší riziko zánětu a infekce
• Akcelerovaná ateroskleróza a zvýšená nestabilita (ateromových) plátů
• Snížený HDL-cholesterol
• Zvýšený oxidační stres a zvýšená oxidace LDL částic
• Snížený energetický metabolismus
• Zvýšená inzulinová rezistence

Důležitým faktorem je například zmiňovaná endoteliální dysfunkce. Endotel - jakožto výstelka cév má mnoho důležitých úloh v regulaci krevního průtoku. Navíc neporušená endoteliální výstelka brání nechtěnému srážení krve v krevním řečišti (a naopak - porušený endotel je obecně prosrážlivý faktor). Popisuje se vliv pasivního kouření na hladiny endtoliálních růstových faktorů, na kvalitu a kvantitu progenitorových endoteliálních buněk a na schopnost endotelu produkovat oxid dusnatý (který má obecně vasodilatační účinek - zvětšuje průsvit cévy).

S endoteliální dysfunkcí souvisí i zhoršená reaktivita cév - například snížená je i tzv. koronární průtoková rezerva. Tato veličina udává, o kolik se může zvýšit průtok krve koronárními artériemi (což jsou tepny vyživující srdce) v případě potřeby (což je za fyziologických podmínek nejčastěji zvýšená tělesná námaha - kladoucí zvýšené potřeby na prokrvení myokardu). Řada autorů (například Otsuka, R et al; 2001) popsala výrazné snížení této průtokové rezervy u aktivních kuřáků, ale zároveň i zřetelné snížení této veličiny u osob vystavených pasivnímu kouření. Snížení průtokové rezervy přitom může vést k nedostatku kyslíku v srdečním svalu - ischémii a zapříčinit klinický obraz ischemické choroby srdeční - například rovnou infarkt myokardu.

Několik studií (např. You, R. X et al.; 1999) se věnovalo i zvýšenému riziku CMP u osob vystavených pasivnímu kouření. Přestože zde momentálně není prokázána stejně silná souvislost jako u ICHS - nelze určitý stupeň přímé souvislosti ani vyloučit, a proto i toto riziko je ve spojitosti s pasivním kouřením třeba brát vážně.

Další souvislosti nabízí například pozorovaná dyslipidémie - tedy změněné spektrum lipidů v krvi. V krvi jsou triacylglyceroly a cholesterol (volný i esterifikovaný) vázány na speciální částice zvané lipoproteiny. Rozdělují se na několik typů - ve výše uvedeném výčtu byly zmíněny HDL - high density lipoprotein a LDL - low density lipoprotein. Zatímco HDL má obecně protektivní efekt (a jeho hladina se také následkem kouření snižuje - což je nepříznivý projev), zvýšená hladina LDL má účinek rovněž nepříznivý, u člověka vystaveného tabákovému kouři navíc umocněný o skutečnost, že tyto částice jsou mnohem náchylnější k oxidačnímu stresu - což zvyšuje jejich uplatnění v rozvoji aterosklerózy. Obecně se uvažuje, že vystavení tabákovému kouři je způsobeno jak se zvýšením oxidačního stresu (například vlivem snížení hladin antioxidantu - kyseliny askorbové), tak se zvýšeným prokoagulačním stavem (vyšší náchylnost ke srážení krve). Vliv pasivního kouření na kardiovaskulární systém je tedy komplexní a velice složitý. Do určité míry se v tomto procesu uplatňují i dědičné predispozice člověka k uvedeným chorobám. Přesné popsání všech souvislostí a kompletní zmapování všech procesů na molekulární úrovni je prozatím úkolem pro budoucí studie.

Z hlediska expozice je zde ještě jeden významný rozdíl mezi aktivním a pasivním kouřením a tím je dobrovolnost expozice. Vystavení pasivnímu kouření je totiž většinou nedobrovolné, ačkoliv tato „nedobrovolnost" je do jisté míry napadána. Zákaz kouření, jakožto mechanismus ochrany nekuřáků před pasivním kouřením je plně opodstatněný zejména na úřadech, v dopravních prostředcích a v jiných veřejných prostorách, kde se o „dobrovolnosti" expozice nedá mluvit. Obecně problematický je zákaz kouření v klubech a restauracích, kde (ne)dobrovolnost expozice není jasně ohraničená (možnost zákazníka vybrat si nekuřácký podnik). Složitější je ovšem situace u zaměstnanců těchto podniků (číšníci, servírky apod.), kteří mohou být pasivnímu kouření vystaveni každodenně a po celou pracovní dobu, což je mnohem delší doba, než u průměrného zákazníka. Takové pracovní podmínky ostře kontrastují zejména s dlouhodobým trendem větších (zejména zahraničních) firem, které své kancelářské prostory zřizují jako striktně nekuřácké. O absolutní nedobrovolnosti je pak třeba mluvit u dětí z rodin, kde některý rodič (či jiný člen rodiny) pravidelně kouří ve společných prostorách.

V řadě zemí světa již byly přijaty různé zákonné normy, které kouření na veřejných místech, ale například i v barech či restauracích upravují. V České republice je protikuřácký zákon spíše mírnější, což je často kritizováno nejen odpůrci kouření, ale i odborníky. Předběžné údaje ze zemí, kde již „tvrdší" zákony platí, přitom naznačují, že by zákaz kouření v barech a restauracích opravdu mohl příznivě ovlivnit i četnost některých chorob - včetně četnosti chorob kardiovaskulárního systému. Ačkoliv na podrobnější a komplexnější studie, které efekt těchto opatření vyhodnotí opravdu důkladně, si budeme muset ještě určitou dobu počkat, znamenají i tyto předběžné výsledky nadějný příslib na zlepšení zdravotního stavu obyvatelstva.

Pasivní kouření se vzhledem k rozšíření kouření v naší společnosti stalo významným problémem. Vzhledem k prokazatelně negativním účinkům tabákového kouře v prostředí na lidské zdraví je zapotřebí ochránit obyvatele před těmito riziky. K těmto rizikům bohužel patří i zvýšené riziko rozvoje vážných chorob kardiovaskulárního systému, jako je ICHS či CMP. Je zapotřebí najít takový kompromis, kdy svoboda jedné skupiny (kouřit) nebude narušovat práva druhé skupiny (právo na ochranu zdraví). Filosoficky-právní otázky této problematiky již ovšem přenechám fundovanějším.

Autor: Antonín Šípek